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Quejas, apelaciones y audiencias imparciales estatales

Si tiene un problema con su plan médico, su atención, el proveedor o los servicios, puede presentar una queja ante el plan. Esto se conoce como una queja formal. Una queja es una manifestación de insatisfacción con respecto a cualquier asunto distinto de una determinación adversa, por ejemplo: Tiempo de espera para ver a un médico, ser tratado injustamente por el personal del consultorio e instalaciones sucias.  Si recibe una carta que indique la denegación, la interrupción o la reducción de algún servicio, puede solicitar una apelación. Puede presentar una queja o apelación por teléfono, correo electrónico, correo postal, fax o en persona. Usted u otra persona que usted designe, como su médico o un familiar, puede solicitar la queja o apelación. Si necesita ayuda, llame a nuestro equipo de Servicios para Miembros. Para solicitar una apelación o queja:

Oklahoma Complete Health
ATTN: Quejas y apelaciones
PO Box 10353
Van Nuys, CA 91410-0353

Si su apelación está relacionada con servicios de salud conductual, puede solicitar una apelación de la siguiente manera:

Oklahoma Complete Health
ATTN: Quejas y apelaciones
PO Box 10378
Van Nuys, CA 91410-0353

Podemos brindar servicios de traducción o de interpretación de idiomas si los necesita.

Audiencias imparciales estatales

Después de que reciba un aviso de resolución adversa a su apelación y aún no esté de acuerdo con la decisión que tomamos de reducir, interrumpir o restringir sus servicios, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Una audiencia imparcial estatal es su oportunidad de proporcionar más información y hacer preguntas sobre la decisión frente a un juez de derecho administrativo. El juez de la audiencia imparcial del estado no forma parte de su plan de salud.

Si desea continuar con los beneficios mientras espera la decisión del juez de derecho administrativo sobre su audiencia imparcial estatal, debe decirlo en el momento en que solicite una audiencia imparcial estatal.

  • Si necesita ayuda para comprender el proceso de audiencia imparcial estatal, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-833-752-1665 (TTY: 711). No tiene que usar ningún lenguaje legal o formal especial para solicitar una audiencia imparcial estatal, siempre y cuando indique claramente que no está satisfecho con la decisión que tomamos.

Su atención mientras espera una decisión sobre su audiencia imparcial estatal

  • Si solicitó y recibió servicios continuos durante su apelación,
    debemos continuar proporcionándole esos servicios hasta que realice una de las siguientes acciones:
    • Usted retire su apelación o solicitud de audiencia imparcial estatal.
    • Un funcionario de audiencia imparcial estatal emite una decisión de audiencia que no está de acuerdo con usted.
  • También puede pedirle a un representante de confianza que haga esa solicitud por usted.
  • Si solicita a su plan de salud que continúe con los servicios
    que ya recibe durante su caso de audiencia imparcial estatal, el plan de salud pagará esos servicios si su caso se decide a su favor. Es posible que su audiencia imparcial estatal no cambie la decisión que el plan de salud tomó sobre sus servicios.

Encontrará información detallada sobre las quejas, apelaciones y el proceso de audiencia imparcial estatal en el Manual del miembro (PDF).

Last Updated: 03/28/2024