Autorización previa
Oklahoma Complete Health deberá aprobar algunos tratamientos y servicios antes de que usted los reciba. Es posible que Oklahoma Complete Health también necesite aprobar algunos tratamientos o servicios para que siga recibiéndolos. Esto se llama autorización previa. Para obtener una lista de los servicios que requieren autorización previa, consulte la tabla en la sección “Servicios cubiertos por la red de Oklahoma Complete Health” del manual del miembroen la página 15.
Por lo general, su proveedor de atención primaria (PCP) enviará la autorización previa a Oklahoma Complete Health por usted a través del portal de proveedores. Pedir la aprobación de un tratamiento o servicio se llama solicitud de autorización previa. Para obtener autorización para estos tratamientos o servicios:
- Usted o su médico pueden llamar a Servicios para Miembros al 1-833-752-1664 (TTY: 711) para preguntar sobre la autorización previa. Sin embargo, todas las presentaciones oficiales de autorización previa deben realizarse a través de nuestro portal de proveedores.
¿Qué sucede después de que recibamos su solicitud de autorización previa?
El plan de salud cuenta con un equipo de revisión para asegurarse de que usted obtenga los servicios prometidos y que necesita. Profesionales de atención médica calificados (como médicos y enfermeros) forman parte del equipo de revisión. Su trabajo es asegurarse de que el tratamiento o servicio que solicitó esté cubierto por su plan y que le ayude con su afección médica. Para ello, verifican su plan de tratamiento según los estándares médicos aceptables.
Después de que recibimos su solicitud, la revisaremos bajo un proceso estándar o rápido (acelerado). Usted o su médico pueden solicitar una revisión acelerada si una demora causará un daño grave a su salud. Si se rechaza su solicitud de revisión acelerada, le informaremos y su caso se manejará bajo el proceso de revisión estándar. En todos los casos, revisaremos su solicitud tan rápido como su afección médica exija que lo hagamos, pero no más tarde que los plazos indicados a continuación.
Le diremos a usted y su proveedor por escrito si su solicitud es aprobada o rechazada. También le comunicaremos el motivo de la decisión. Le explicaremos las opciones de apelación que tiene si no está de acuerdo con nuestra decisión.
Cualquier decisión de rechazar o aprobar una solicitud de autorización previa por una cantidad menor a la solicitada se denomina determinación adversa de beneficio. Estas decisiones serán tomadas por un profesional de atención médica. Puede solicitar los estándares médicos específicos, llamados criterios de revisión clínica, utilizados para tomar la decisión de determinaciones adversas de beneficios relacionadas con la necesidad médica.
Autorización previa y plazos
Revisaremos su solicitud de autorización previa dentro de los siguientes plazos:
- Revisión estándar: Tomaremos una decisión sobre su solicitud dentro de las 72 horas posteriores a su recepción.
- Revisión acelerada (vía rápida): Decidiremos sobre su solicitud y usted recibirá noticias nuestras en un plazo de 24 horas.
- Salud conductual como pacientes hospitalizados Tomaremos una decisión sobre su solicitud dentro de las 24 horas.
Si se necesita información adicional para tomar la decisión, la revisión podría demorar hasta 14 días adicionales. Si esto sucede, Oklahoma Complete Health le enviará un aviso por escrito junto con información sobre cómo presentar una apelación sobre la extensión.
En la mayoría de los casos, si está recibiendo un servicio y se realiza una nueva solicitud para seguir recibiendo un servicio, debemos informarle al menos 10 días antes de cambiar el servicio si decidimos reducir, detener o restringir el servicio.
Si aprobamos un servicio y usted ha comenzado a recibir ese servicio, no reduciremos, interrumpiremos ni restringiremos el servicio durante el período de aprobación, a menos que determinemos que la aprobación se basó en información que se sabía que era falsa o incorrecta.
Si rechazamos el pago de un servicio, le enviaremos un aviso a usted y a su proveedor el día en que se rechace el pago. Estos avisos no son facturas.